Như đã biết ngày 6/12/2011 do không phát hiện được thận phải và thận trái của bệnh nhân Hứa Cẩm Tú dính với nhau nên Bệnh viện đa khoa Cần Thơ (BVĐK) đã cắt nhầm. Đây là sự cố hy hữu “không xảy ra nơi này cũng sẽ xảy ra nơi khác” nên sau khi nhận được sự chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến, đoàn chuyên gia của BVTƯ Huế, nơi trước đó đã tự mình ghép tim thành công cho bệnh nhân Lê Mậu Đức đã có mặt và thống nhất lãnh đạo y tế Cần Thơ phương án điều trị và ghép thận cho bệnh nhân Hứa Cẩm Tú.

Trong 6 tháng điều trị tại BVTƯ Huế (4/1 - 9/7/2012), theo báo cáo của GS.TS Bùi Đức Phú - Giám đốc BVTƯ Huế, bệnh nhân Hứa Cẩm Tú được lọc máu tổng cộng 71 lần và điều trị bảo tồn nội khoa như điều trị tăng huyết áp, điều trị thiếu máu, rối loạn nước, điện giải, vitamin và các điều trị khác.

Tình trạng bệnh nhân qua thời gian điều trị: Huyết áp tạm ổn định, dao động từ 120/80 mmHg đến 150/100 mmHg, mạch từ 80 - 90 lần/phút, tình trạng thiếu máu cải thiện tốt với Hb đạt mục tiêu từ 11 - 12 g/dL. Các chỉ số sinh hóa đều ổn định. Không có tình trạng thừa dịch. Không có tình trạng nhiễm trùng.

Tuy nhiên, do chưa thể ghép thận được vì yếu tố miễn dịch, bệnh nhân rất nhớ nhà nên bệnh nhân xin về thăm nhà hai tuần từ ngày 20/4 với sự đưa đón và tiếp tục chạy thận tại BVĐK Cần Thơ. Bệnh nhân trở lại BVTƯ Huế tiếp tục điều trị theo đúng phác đồ và tiếp tục chờ đợi vì kết quả xét nghiệm miễn dịch chưa cho phép ghép thận.

Do điều trị dài ngày chưa ghép được, lo lắng về việc gia đình, mặc dù được Ban Giám đốc BVTƯ Huế và các nhân viên trong khoa động viên, an ủi nhưng tinh thần bệnh nhân vẫn không ổn định. Ngày 30/6/2012, sau khi nhận được tin lốc thiệt hại nặng cho gia đình ở Cần Thơ, bệnh nhân Hứa Cẩm Tú đột ngột lên cơn phù phổi cấp.

Trước tình trạng bệnh nhân bị tử vong đe dọa, Bệnh viện đã quyết định chuyển Hứa Cẩm Tú lên Khoa hồi sức cấp cứu, áp dụng phác đồ điều trị tích cực bao gồm thở máy áp lực dương, hạ huyết áp, chạy thận nhân tạo cấp, liệu pháp kháng sinh. Trong 24 giờ đầu tình trạng phù phổi cấp vẫn còn nặng, Giám đốc BVTƯ Huế - GS.TS Bùi Đức Phú quyết định triệu tập khẩn cấp Hội đồng ghép tạng và các chuyên khoa liên quan tiến hành hội chẩn thống nhất phương án điều trị (lúc này tình huống xấu nhất cũng đã được nghĩ đến).

Sau một tuần nỗ lực cấp cứu, đến ngày 7/7/2012 tình trạng bệnh nhân đã dần dần ổn định. Bệnh nhân được rút nội khí quản, phổi không viêm, yếu tố đông máu có rối loạn mức độ vừa. Bệnh nhân được chuẩn bị để ghép thận cấp cứu vì nếu để chậm hơn nữa, nguy cơ tái xuất hiện phù phổi cấp và chắc chắn là vượt khả năng điều trị. Nhận thông báo, BVĐK Cần Thơ đưa người hiến thận ra Huế để làm các xét nghiệm đánh giá mức độ tương hợp.

Đề cập về quá trình chuẩn bị và ghép thận, GS.TS Bùi Đức Phú cho biết:

- Có 5 người tình nguyện hiến thận cho bệnh nhân Hứa Cẩm Tú, các xét nghiệm sơ bộ loại trừ 3 người cho do không đạt các tiêu chuẩn người cho thận. Hai người cho còn lại được BVĐK Cần Thơ giới thiệu ra Huế để làm xét nghiệm miễn dịch đánh giá mức độ tương hợp về miễn dịch và sàng lọc các bệnh kèm theo. 

Bệnh nhân và người hiến thận được làm các xét nghiệm theo quy trình chuẩn bị ghép thận của Hội đồng ghép tạng quốc gia. Riêng về phương diện miễn dịch, phản ứng tiền mẫn cảm của bệnh nhân Hứa Cẩm Tú có kết quả dương tính nhiều lần (xét nghiệm tiền mẫn cảm đã đươc thực hiện 1 lần/ tháng, tổng cộng 7 lần) vì bệnh nhân được truyền 1050 ml máu trong mổ cắt thận tại Cần Thơ nên không ghép được do nguy cơ thải ghép sau mổ rất cao.

Tuy nhiên, mức độ dương tính của tiền mẫn cảm giảm dần theo thời gian từ 72% vào tháng 2/2012 giảm dần còn 25% vào ngày 28/6/2012.

Qua phân tích các chỉ số về miễn dịch (tương hợp HLA giữa người cho và người nhận, phản ứng đọ chéo âm tính, không tồn tại kháng thể kháng HLA của người cho thận…). Hội đồng ghép tạng BVTƯ Huế đi đến thống nhất xét chọn người cho thận và hoàn tất đầy đủ các xét nghiệm theo đúng quy trình ghép thận quốc gia, lên kế hoạch ghép thận cho bệnh nhân ngay sau khi điều trị xong cơn phù phổi cấp.

Và đúng 7 giờ 30 ngày 10/7/2012 tại Trung tâm Tim mạch, ca mổ được tiến hành dưới sự chỉ đạo và trực tiếp phẫu thuật ghép thận của GS.TS Bùi Đức Phú và Hội đồng ghép tạng BVTƯ Huế.

Thận trái người cho được lấy và rửa thận theo đúng quy trình. Sau đó quả thận được ghép cho Bệnh nhân Hứa Cẩm Tú ỏ vị trí hố chậu phải. Ca mổ diễn ra thuận lợi, nước tiểu có ngay sau khi ghép xong, các mạch máu: tĩnh mạch thận - tĩnh mạch chậu ngoài (kiểu tận bên) và động mạch thận - động mạch chậu trong (kiêu tận-tận). Cuộc mổ kết thúc lúc 11giờ 30 cùng ngày.

Tuy vậy, sau mổ hai giờ nước tiểu ít dần, lúc 13g30 kíp phẫu thuật quyết định mổ lại vì chưa xác định được nguyên nhân do thải ghép tối cấp hay do lưu lượng máu qua thận ghép không đầy đủ. Khi mổ lại thấy thận vẫn hồng, động mạch thận vẫn đập nhưng hơi bị co thắt, nên kíp phẫu thuật quyết định cắt hệ giao cảm quanh động mạch thận và cắm lại động mạch thận với động mạch chậu ngoài kiểu tận - bên, đồng thời cho áp dụng phác đồ chống thải ghép tích cực. Cuộc mổ lần hai kết thúc lúc 16giờ 30, bệnh nhân vẫn không có nước tiểu, nhưng sau đó một giờ nước tiểu bắt đầu ra nhiều, đến 7g sáng ngày 11/7 đã ra 5 lít nước tiểu, các thông số xét nghiệm bình thưòng, bệnh nhân tự thở và bắt đầu ăn nhẹ.

Tưởng ca mổ chỉ dừng lại ngang đó nhưng vì tình trạng chảy máu khoang sau phúc mạc dai dẳng do rối loạn yếu tố đông máu, bóc tách khoang sau phúc mạc bị dính do lần mổ cắt thận ở Cần Thơ nên bệnh nhân Hứa Cẩm Tú phải mổ lại thêm 8 lần nữa (11/7 - 10/8). Trong 8 lần mổ này, theo GS.TS Bùi Đức Phú: “Chúng tôi đã áp dụng kể cả dùng keo sinh học nhưng không hiệu quả, cuối cùng chúng tôi phải sử dụng biện pháp tạo phản ứng viêm khoang sau phúc mạc bằng cách chèn gạc, không đóng vết mổ, băng kín vô trùng và sau 48 giờ thì mổ lại kiểm tra khoang sau phúc mạc thấy không còn chảy máu, rửa sạch và đóng vết mổ. Nguy cơ nhiễm trùng của biện pháp này rất cao nhưng nhờ kỹ thuật mổ vô trùng tuyệt đối, và liệu pháp kháng sinh phù hợp nên tình trạng nhiễm trùng đã không xảy ra”.

Vấn đề chuyền máu và điều chỉnh rối loạn đông máu cho bệnh nhân Hứa Cẩm Tú cũng hết sức phức tạp. GS.TS Bùi Đức Phú cho biết: “Chúng tôi đã chuyền tổng cộng: 10,4 lít hồng cầu rửa; tiểu cầu khối đậm đặc (filtre lọc BC): 31 đơn vị; huyết tương tủa lạnh: 17 đơn vị; huyết tương tươi: 7 đơn vị.

Để hạn chế nguy cơ thải ghép thể dịch, ngân hàng máu phải huy động nhóm người cho máu đặc biệt như là nam giới, chưa chuyền máu lần nào, không mắc các bệnh mạn tính và luôn luôn trong tình trạng sẵn sàng cung ứng ngay khi có nhu cầu. Trao đổi với các chuyên gia tại các Trung tâm ghép tại Pháp và Bỉ qua điện thoại và email để có thêm kinh nghiệm trong việc điều trị rối loạn đông máu, chúng tôi quyết định truyền khối lượng lớn tiểu cầu và liên tục trong và sau lần mổ thứ 9 để duy trì tiểu cầu luôn trên ngưỡng 150.000. Đồng thời còn dùng cả máu tươi lọc bạch cầu (750 ml) cung cấp hồng cầu và tiểu cầu. Phương thức này không có trong phác đồ ghép thận kinh điển vì dễ có nguy cơ thải ghép thể dịch. Tuy vậy, song song với việc áp dụng phác đồ chuyền máu trên, kết hợp với kỹ thuật cầm máu ngoại khoa, tình trạng chảy máu và rối loạn đông máu đã được kiểm soát.

Bên cạnh việc điều trị thải ghép theo phác đồ kinh điển, vấn đề dự phòng phản ứng thải ghép thể dịch bằng cách dùng Immunoglobulin sau khi chuyền các chế phẩm máu 3 - 4 tuần, lần đầu tiên được chúng tôi sử dụng cho bệnh nhân Hứa Cẩm Tú do bệnh nhân đã được chuyền quá nhiều máu và các thành phần máu. Ngoài ra, bệnh nhân còn xuất hiện đái tháo đường sau ghép thận do thuốc ức chế miễn dịch (corticoid, ức chế calcineurine) cũng đã được xử trí lúc đầu bằng Insulin, sau đó chuyển qua thuốc viên hạ đường huyết, đồng thời điều chỉnh giảm liều corticoid nhanh hơn (sẽ đánh giá lại việc tiếp tục corticoid vào 6 tháng sau ghép). Hiện tại đường máu của bệnh nhân được kiểm soát tốt với thuốc viên hạ đường huyết”.

Kể từ lần mổ cuối cùng (10/8/2012) đến nay, bệnh nhân Hứa Cẩm Tú hoàn toàn ổn định, vết mổ khô, không còn tụ máu khoang sau phúc mạc, không nhiễm trùng, không còn rối loạn đông máu, không xuất hiện hiện tượng thải ghép, chức năng thận tốt. Bệnh nhân đi lại, ăn uống và tiểu tiện bình thường. Ngày 5/9/2012 bệnh nhân Hứa Cẩm Tú xuất viện. Trước khi trở về Cần Thơ, chị Hứa Cẩm Tú xúc động nói: “Từ đáy lòng mình tôi xin bày tỏ sự biết ơn đối với BVTƯ Huế vì đã sinh tôi lần thứ hai.”

Từ thành công này, thay mặt Hội đồng ghép tạng BVTƯ Huế, GS.TS Bùi Đức Phú rút ra kết luận:

1. Đây là sự cố y khoa lần thứ hai tại Việt Nam. Lần đầu cách đây 25 năm, bệnh nhân được chuyển ra nước ngoài ghép thận nhưng thất bại và bệnh nhân tử vong.

2. Quá trình điều trị trong giai đoạn chờ ghép tại bệnh viện rất phức tạp kéo dài 6 tháng (từ 04/01/2012 đến 09/7/2012) do rối loạn nhiều cơ quan: Rối loạn cơ quan tạo máu, rối loạn cơ quan bài tiết nước tiểu, rối loạn cơ quan nội tiết, phản ứng tiền mẫn cảm dương tính cao do đã truyền 1 lít máu trong quá trình cắt thận, tâm thần không ổn định, rối loạn tuần hoàn và hô hấp: bệnh nhân lên cơn phù phổi cấp.

3. Quá trình tìm người cho thích hợp để ghép thận khó khăn:

Có 5 người tình nguyện hiến thận, nhưng chỉ có 2 người cho tương đối phù hợp được BV Cần Thơ giới thiệu ra BVTƯ Huế để làm xét nghiệm miễn dịch đánh giá mức độ tương hợp về miễn dịch và sàng lọc các bệnh kèm theo. 

Do phản ứng tiền mẫn cảm của bệnh nhân Hứa Cẩm Tú có kết quả dương tính cao nhưng sau 6 tháng thì mức độ giảm nhiều, đồng thời các chỉ số về miễn dịch (tương hợp HLA giữa người cho và người nhận, phản ứng đọ chéo âm tính, không tồn tại kháng thể kháng HLA của người cho thận…). Hội đồng ghép tạng BVTƯ Huế đi đến thống nhất xét chọn người cho thận phù hợp và hoàn tất đầy đủ các xét nghiệm theo đúng quy trình ghép thận quốc gia, lên kế hoạch ghép thận cho bệnh nhân vào ngày 10/7/2012 sau 10 ngày điều trị tích cực phù phổi cấp.

4. Phẫu thuật phức tạp phải mổ tổng cộng 10 lần, giành giật lại mạng sống cho bệnh nhân.

Ca ghép thận của bệnh nhân Hứa Cẩm Tú quá khó và phức tạp, phải mổ đi mổ lại nhiều lần, nguy cơ nhiễm trùng rất cao. Bệnh nhân đã được mổ nội soi cắt thận có bơm hơi khoang sau phúc mạc, đã tạo sự dính gây khó khăn cho lần mổ ghép thận. Điều này trở thành yếu tố dễ gây chảy máu khoang sau phúc mạc do phải bóc tách. Trong quá trình chờ ghép thận, bệnh nhân lại bị rối loạn nội tiết, rối loạn yếu tố đông máu và lên cơn phù phổi cấp, dễ dẫn đến nhiều biến chứng sau mổ như chảy máu, suy hô hấp, nhiễm trùng…

Các kỹ thuật cầm máu ngoại khoa tiên tiến đều được áp dụng, kỹ thuật vô trùng được tuân thủ nghiêm ngặt trong 10 lần mổ cũng như giai đoạn hậu phẫu và quá trình chuẩn bị phẫu thuật. Lần đầu tiên áp dụng ở Việt Nam, phác đồ mới điều trị rối loạn đông máu và phác đồ dự phòng thải ghép thể dịch một cách an toàn và hiệu quả.

5. Sự chỉ đạo phối kết hợp huy động mọi nguồn lực và thể hiện y đức cao cả của tập thể thầy thuốc:

Bộ trưởng Bộ Y tế chỉ đạo trực tiếp; sự quan tâm và thống nhất cao của UBND TP Cần Thơ, sự phối hợp nhịp nhàng của Sở Y tế Cần Thơ, BVĐK Cần thơ và BVTƯ Huế; sự chia sẻ đầy trách nhiệm của đội ngũ cán bộ y tế, thông tin truyền thông, trình độ năng lực của các thầy thuốc Việt Nam trong lĩnh vực ghép tạng đã phát triển; trong quá trình điều trị cho bệnh nhân Hứa Cẩm Tú, mặc dù kéo dài, gặp rất nhiều tình huống hết sức phức tạp, có lúc tưởng chừng không cứu được, nhưng với quyết tâm của một tập thể có trình độ chuyên môn cao, được tổ chức hoàn hảo và y đức sáng ngời đã làm nên điều kỳ diệu mang lại cuộc sống quý giá cho chị Hứa Cẩm Tú.
 

M.K - B.H
(SH284/10-12)